1.申込者情報(必須)

参加代表者氏名(参加者１氏名) (必須)

お住まいの地域 (必須)
郵便番号

都道府県

市区町村

※今回は、香川県在住の方限定とさせていただきます

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

2.一緒にご参加される方の情報(必須)

一緒にご参加される方はいらっしゃいますか？
なしあり
＊「あり」と回答された方、お答えください。
参加者２氏名

なし夫妻父母その他
参加者３氏名

なし夫妻父母その他

3.アンケート

Q1.講座はどこで知りましたか？
ちらし(幼稚園)ちらし(保育園)ちらし(その他)ＨＰ(さぬきっず)ＨＰ(コムコム)ＨＰ(みてねっと)マルータ関係者からの紹介知人の紹介その他

Q2.今までに「アンガーマネジメント」の講座を受けたことがありますか？
　 はじめて講座を受けたことがある

Q3.お子さまは、いらっしゃいますか？
　 いないいる
＊「いる」と答えられた方、年齢区分を人数分教えてください。
妊娠中0才1才2才3才4才5才6才小1小2小3小4小5小6中学生高校生

Q4.コムコムひろばの利用もしくは、さぬきっずコムシアターの活動に参加したことはありますか？
　 はいいいえ

4.利用規約への同意(必須)

お預かりした個人情報は、本セミナーの目的のために必要な範囲で利用し本セミナー以外には一切使用しません。
また、個別の利用目的がある場合には、その都度、明示します。
なお、個人情報の提供は、ご自身の判断にてお願いしていますが、業務上、必要な情報をいただけない場合には、十分なサービスをご提供できない場合があります。
利用規約に同意します

5.その他(必須)

★変更、中止または延期の場合はメールにてご連絡いたします。(受信可能なメールアドレスをご入力ください)
★送信完了すると自動返信が届きます。(届かない場合はお手数ですが0877-25-0691までご連絡ください)
上記確認事項、了承しました。
　　(チェックを入れて頂くと送信できます)